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个人:冒用医保卡和重复报销问题严重

发布日期:2021-12-01 09:10 访问次数: 信息来源:省审计厅

2016年8月,T市审计局组成医疗保险基金审计组,对T市医疗保险基金进行审计。发现冒用已死亡人员医保卡和重复报销问题严重,相关人员违反《中华人民共和国社会保险法》第六十四条规定,涉嫌个人侵占医保资金,已将案件线索移交相关部门作进一步查处。审计发现的具体问题如下:

【发现问题】

(一)冒用死亡人员医保卡。审计发现2014年至2016年6月,共有478名参保人员死亡后未及时注销,死亡人员亲属冒用参保人员医保卡刷卡就医配药、报销医药费,骗取医保资金。经社保中心核实,部分人员是因为先抢救未及时刷卡,等到抢救无效死亡以后,家属事后去医院报销的情况存在,这部分人审计组认为解释合理,属于正常的情况,此外,其他人员就属于不合理报销。

(二)重复报销医疗费用。部分参保人员在A医院住院时发生费用,出院时已通过异地联网医保结算在城镇职工医保报销费用。但相关个人却持已注明医保报销的票据再次在城镇职工医保进行手工报销,造成重复报销,或使用虚假住院收费收据骗取医保基金。相关涉案人员移送当地公安机关,最终判处有期徒刑三年,缓刑三年六个月,并处罚人民币4万元。

【原因分析】

(一)参保人员死亡后未及时注销。职工医保制度规定死亡后30日内到社保经办机构办理注销手续,实际因缺乏有效制约措施未严格执行,只能凭家属意愿主动去注销;城乡医保对参保人员死亡注销无明确规定,只能在年底开展下年度保费征缴工作时由村里上报,将死亡人员从征缴名单上去除。

(二)定点医疗机构和药店未认真核实。其在提供服务时未能认真校验《医疗保险证历本》和医保IC卡,以确保人、卡、证信息一致,导致冒名就诊或购药等医疗费用发生。

(三)经办机构工作人员未严格审核。办理参保人死亡注销时,前台工作人员未对参保人死亡后是否发生费用报销进行核查,注销后系统也无主动提示功能,导致参保人死亡后发生的不正常医疗费用未能发现并追回。

(四)医保信息系统存在信息共享短板。由于区域间医保信息系统未联网、参保信息未共享,以及大多数省份虽已实行省内医保异地就医直接结算,但其覆盖的医疗机构还不多等原因,有些人利用这些制度和系统漏洞,骗取医保基金。

【建议与启示】

近年来,由于有些人主观上认识不到位、法律意识淡薄,未严格执行医保基金的相关规定,有些利用医保政策和信息系统的漏洞,导致骗保等违法行为屡有发生。相关职能部门应加强打击个人骗保行为的力度。

(一)进一步加强教育宣传和服务指导。要利用多种形式,广泛开展以案说法教育活动,让相关人员知晓骗保等违法行为应承担的法律后果;要加强法制宣传教育,强化单位和个人法规意识,提高守法自觉性。

(二)进一步完善相关制度。要完善制度,明确参保人死亡后办理注销手续的时限,阻塞管理漏洞;对职工医保和城乡医保未及时办理死亡注销手续的行为进行约束,确保及时注销。

(三)定点医疗机构和经办机构应进一步规范管理。定点医疗机构要通过现场查看、人卡核对、查看病历等手段,防堵骗保等违法行为;经办机构要健全医保经办的内部控制制度,严格审核参保人员死亡注销前发生的各项医疗费用,防堵冒用死亡人员医保卡行为。